Tactos vaginales

El número o la frecuencia de tactos vaginales es uno de los aspectos que más se nombran en los planes de parto. Más o menos incómodos para según qué mujeres, ¿para qué sirve realmente un tacto o exploración vaginal? Creo que todo el mundo respondería que su fin es conocer la dilatación del cuello del útero, y es cierto, es el principal motivo por el que se realizan los tactos vaginales.

¿Existen alternativas?

Hay mujeres para quienes un tacto es verdaderamente molesto e incluso doloroso, como es el caso de quienes sufren vaginismo (una contracción involuntaria de los músculos vaginales que hacen que hasta introducir un solo dedo sea tremendamente doloroso), o supone para ellas una situación muy violenta por cuestión de intimidad, que buscan alternativas… ¿realmente las hay?

Siguiendo con el dato de la dilatación, sí que hay un método alternativo para conocerla, la observación de la línea púrpura. En una mujer de parto aparece una línea púrpura en el ano en sentido ascendente hacia el coxis causada por la compresión de la cabeza del bebé en el sacro, que ocasiona una vasoconstricción de las venas de esa zona haciendo que, a mayor presión de la cabeza, mayor coloración púrpura se observe.

Este método tiene la ventaja de que es muchísimo más cómodo para la mujer, menos invasivo, pero no es el método de elección para conocer la dilatación porque presenta inconvenientes: el primero es que no es una medida directa, sino de correlación, no mide la dilatación del cuello del útero, estima sus centímetros en función de la progresión de la línea púrpura observable. Otro inconveniente es que no aparece en todas las mujeres, hasta en 1 de cada 4 puede que no se observe, apareciendo en mayor medida en partos espontáneos que en partos inducidos, sin que se sepa muy bien el por qué. Además, en este último grupo de mujeres, la línea disminuye al alcanzarse la dilatación completa, pudiendo ofrecer información errónea a la estimación de la dilatación. El último inconveniente frente al tacto vaginal es que la línea púrpura, pese a ofrecer una estimación de la dilatación cervical, no informa del resto de datos que sí aporta una exploración vaginal. ¿Cuándo es útil? en casos en los que la mujer se niega a una exploración vaginal (asumiendo que el resto de información que aporta no se va a conocer) o de modo complementario a los tactos vaginales.

tactos

¿Y cuáles son los demás datos que aportan los tactos?

Los dividiré en 3: cervicales, fetales y de anejos:

Información cervical:

- El cuello en el parto no sólo debe dilatar, debe centrarse (al inicio de la exploración está dirigido hacia la zona posterior, hacia la espalda, y a medida que el parto avanza se va centrando, alineándose con la vagina. Clasificamos la posición en posterior, medio y centrado.

- Además de dilatar y centrarse, ha de ir ablandándose progresivamente. Pasa de una consistencia similar a la de la parte alta del cartílago de la oreja a una consistencia similar a la de la lengua, por poneros un ejemplo. Igualmente clasificamos la consistencia en dura, media y blanda. La posición puede verse con un espéculo, de hecho, a veces al hacernos una citología si tenemos el cuello muy posterior puede que a la matrona le cueste un poco llegar hasta él, pero obviamente la consistencia de un tejido únicamente puede conocerse mediante el tacto.

- El último dato que necesitamos saber del cérvix es su borramiento. Que el cuello “se borre” significa que se acorta. En su inicio mide de largo unos 3-4cm y debe terminar “desapareciendo”. Para que lo visualiceis, pasa de ser un cilindro a una especie de rosquilla, para terminar por desaparecer a los 10 cm de dilatación. El borramiento lo expresamos en porcentaje, siendo una medida un poco subjetiva al tacto. Se introduce un dedo por el orificio del cérvix y, viendo hasta dónde llega, podemos decir si está borrado un 30%, si ya está a la mitad (un 50%) o si le falta aún un poquito para terminar de acortarse (por ejemplo, si está borrado un 80%).

Lo que se dilata, centra y borra no va “hacia atrás”, es decir, lo que se ha avanzado no se retrocede. Puede ocurrir que se detenga y sea necesario intervenir, esa es una de las funciones de los tactos, informan si hay que intervenir un parto porque se haya estacionado. También puede ocurrir que se edematice, que se inflame engrosándose, pero esto suele ser causado por exploraciones bruscas, mal realizadas.

Información fetal:

Otra de las cosas que valoramos al realizar un tacto es comprobar cómo está colocado el bebé.

- Mediante un tacto vaginal sabemos si el bebé está de cabeza o de nalgas, en la mayoría de hospitales en España la posición de nalgas es motivo de cesárea. Esto puede valorarse mediante ecografía, incluso palpando el abdomen mediante las maniobras de Leopold (consisten en palpar el abdomen en busca de la cabeza y espalda del bebé, para saber además hacia dónde está girado).

- Saber “hacia dónde mira” el bebé es importante, ya que para poder pasar por la pelvis deberá realizar unas rotaciones internas. Según a qué altura de la pelvis se encuentre, deberá mirar hacia un lateral o hacia la espalda de la mujer. Si mira hacia su abdomen el paso por la pelvis será más complejo, podremos hacerlo girar con la ayuda de distintas posturas maternas. Esto es especialmente útil cuando la mujer no disfruta de libre movimiento por estar con la epidural, nos ayuda a escoger la postura idónea para facilitar que el bebé realice las rotaciones necesarias para pasar por alguna parte de la pelvis que le pudiera estar costando atravesar. Identificamos hacia dónde mira el bebé palpando las fontanelas y la sutura sagital (el borde entre los huesos parietales del cráneo, que marca una línea desde la coronilla hacia la frente, sin llegar a ella).

- Otro dato importante a valorar mediante el tacto vaginal es conocer el grado de flexión de la cabeza del bebé. Ha de pasar por la pelvis con su barbillita pegada al pecho porque es como menos espacio ocupa, pero puede ocurrir que se coloque echando la cabeza hacia atrás (deflexionado), de manera que al explorar a la mujer en lugar de tocar la coronilla del bebé, toquemos su cara. En este caso el diámetro que ocupa el bebé es mucho mayor, pudiendo llegar a requerir una cesárea si se ha encajado así y no logra pasar por el estrecho pélvico. Puede que su barbilla toque el pecho, pero tenga inclinada la cabeza (como colocaríamos nosotros la cabeza para tocar el violín, a esto lo llamamos asinclitismo y decimos que el bebé está asinclítico). En estos casos el parto vaginal es perfectamente posible, pero también aumenta el diámetro que ocupa, por lo que puede dificultarse si no se coloca finalmente bien.

Información de anejos:

- un tacto vaginal puede informarnos también sobre el estado de la bolsa amniótica (si está íntegra normalmente se palpa una superficie como un globo de agua por delante de la cabeza del bebé), si hay que romperla, el tacto es imprescindible. Puede ocurrir que la bolsa esté rota, pero lo haya hecho por una parte alta, quedando las membranas del bebé íntegras (imaginad al típico ladrón de banco con una media en la cabeza, por el cuello la tiene abierta, pero la media le cubre el cráneo). Como el líquido no deja de producirse, se puede acumular en esa zona dando esa sensación al tacto de “globo lleno de agua”, por lo que un tacto de forma aislada no es un método fiable para valorar si la bolsa está rota o no. De igual forma, si las membranas están totalmente apoyadas sobre la cabeza del bebé y esta se apoya ya en el cuello del útero, puede que no palpemos nada de líquido entre la membrana y la cabeza. Puede darse el caso de que una mujer haya roto la bolsa, su parto termine siendo inducido y se sorprenda al ver que la matrona rompe la bolsa “de nuevo”. Esto no significa que la bolsa se haya vuelto a cerrar, sino que la rotura ha sido superior y por la zona de bolsa entre la cabeza y el cuello del útero se ha rellenado de líquido. En este caso se rompe esa zona, a la que llamamos “polo de bolsa”, para facilitar que la cabeza se apoye en el cuello del útero y se desencadene el parto.

- Otra información importantísima sobre los anejos es la localización, respecto a la cabeza del bebé, del cordón umbilical. El cordón une el ombligo del bebé con la placenta, que generalmente se encuentra en un lateral del útero. Puede ocurrir que en el momento de apoyar la cabeza el bebé sobre el cuello del útero, pille una parte del cordón, pinzándolo y comprometiendo así que la sangre fluya correctamente por él. La gente teme (por desconocimiento) las vueltas de cordón porque imagina que yendo alrededor del cuello impiden respirar al bebé, pero hay que recordar que se encuentra inmerso en líquido y no respira por vía pulmonar, así que lo que dificulta su oxigenación no es llevar el cordón en el cuello, sino que ese cordón esté apretado y no pueda transportar la sangre con oxígeno hasta él. Si la cabeza lo aprieta contra el cuello del útero estamos ante una emergencia, ya que la cabeza se va a ir introduciendo cada vez más en la pelvis, aumentando la compresión, lo que hará inevitablemente que en un momento dado el aporte de oxígeno se detenga, con consecuencias fatales. De hecho, si en un tacto vaginal detectamos el cordón, el camino a quirófano para una cesárea ha de ser rápido y la matrona no podrá sacar la mano de la vagina hasta que el bebé no haya nacido, deberá empujar al bebé hacia dentro del útero para que “pellizque” lo menos posible el trozo de cordón y se asegure así su oxigenación hasta el nacimiento.

 

Entonces…

Viendo que los tactos dan tanta información relevante para el transcurso del parto, entonces… ¿cuantos más se hagan, mejor? En absoluto, y es que uno de los principales inconvenientes (además de la molestia física y hacia la intimidad) es que suponen un claro riesgo de infección, se ha demostrado que en aquellos partos en los que se realizan menos tactos hay menos casos de corioamnionitis (infección del líquido amniótico y las membranas, que puede tener importantes consecuencias para la mujer y el bebé), por ello las recomendaciones son tactos sí, pero sólo los estrictamente necesarios. Los tactos vaginales son el segundo factor independiente más importante para predecir una infección materna o neonatal (tras la rotura de bolsa).

 

Tras numerosos estudios se estima que el mayor beneficio de cara al parto se logra realizando tactos cada 4 horas, ¡no antes! excepto si ocurriera algo habiendo transcurrido menos tiempo, que haga necesario recabar información que sólo se obtuviera mediante una exploración vaginal (si el progreso del parto fuera lento, si surgieran complicaciones o si la mujer indicara que siente ganas de empujar). Por supuesto siempre que vaya a realizarse un tacto se debe pedir consentimiento verbal, no sólo por respeto, sino porque lo dice la ley. Con la duración media del parto de una primeriza sin complicaciones (aquí más info al respecto) que transcurriera adecuadamente sería perfectamente posible no pasar de 3-4 tactos, que es el número de exploraciones a partir del cual se evidencia un aumento del riesgo de corioamnionitis. Por supuesto el profesional ha de valorar si se diera la situación en la que no realizar un tacto adicional conllevara más perjuicio que beneficio e informar de ello a la mujer.

 

Tras todo esto, 3 situaciones especiales:

¿Puede explorarse una misma en casa? bien porque queramos esperar en casa hasta que el parto esté bien establecido, bien porque hemos ido ya varias veces al hospital y nos han mandado a casa por no estar aun de parto… autoexplorarse no es sencillo. No lo es de forma habitual, menos todavía con una enorme tripa que dificulta que alcancemos el cuello del útero. Una matrona tiene que explorar a muchas mujeres durante su formación hasta que logra hacerlo de forma correcta, por lo que una embarazada sin habilidad para ello es muy complicado que consiga valorar correctamente el estado de su cérvix. Además como hemos visto, cada vez que se mete la mano hay un riesgo de infección, ya que va a meterse… mejor que lo haga un profesional, que podrá valorar en mayor medida la información que obtenga. Otro de los riesgos que tiene explorar, sobre todo si se hace mal, es que puede romperse la bolsa amniótica (que es una barrera protectora contra infecciones). Si prefieres realizar en casa parte de la dilatación lo más seguro es que cuentes con una matrona que pueda desplazarse hasta allí y sea ella quien te valore. He llegado a leer que alguna matrona ha enseñado a la pareja a explorar para saber cuándo acudir al hospital. Puede que le enseñe a meter la mano y tocar, pero para saber valorar lo que se toca hace falta experiencia, ponte sólo en manos de profesionales.

 

Y mencionando ese aprendizaje que realizamos hasta poder explorar correctamente… ¿si hay personas en formación en tu parto significa que todos los tactos se harán por duplicado? No… con matices. Puedes encontrarte con un médico formándose para ser ginecólogo o con una enfermera haciendo lo propio para ser matrona, son los residentes. En este post explico cuestiones legales sobre la asistencia en hospitales universitarios. Lo cierto es que si el residente se encuentra al inicio de su formación, tanto el residente como el especialista deberían realizar la exploración, ya que la habilidad del residente no será suficiente como para no comprobar la información que valore del tacto. Esto supone duplicar las exploraciones. Hay mujeres que se niegan a ello, las hay que sólo lo permiten antes de que la bolsa se rompa (porque el riesgo de infección es muchísimo menor), otras no tienen ningún inconveniente en que las exploren varias veces, otras sólo quieren ser exploradas por residentes una vez tienen puesta la epidural porque les resulta menos molesto… ¿qué es lo mejor? lo que tú decidas. Es tu parto, es tu momento y es tu cuerpo, no tienes que complacer a nadie más que a ti misma. Valora que el especialista que te atiende sabrá valorarte correctamente gracias a que ha podido formarse con otras mujeres, pero la decisión final sólo te corresponde a ti.

 

Como hemos visto, la finalidad de un tacto vaginal es la valoración de la progresión del parto. ¿Por qué entonces se realiza en embarazadas que no están de parto? Frecuentemente se oye a mujeres contar cómo llegadas a la semana 37 o en la visita a monitores, la matrona o el ginecólogo les hace rutinariamente un tacto vaginal. Me pregunto… ¿para qué? no penseis que vais a encontrar aquí la respuesta, porque no la tengo, no tiene utilidad alguna. Como hemos visto su fin es valorar la progresión del parto, si la mujer no está de parto, es absurdo meter la mano porque el resultado está claro: no hay progresión del parto porque no hay parto. Aquí tienes información sobre cuándo acudir al hospital de parto, si no hay contracciones fuertes y frecuentes, no hay nada de la progresión del parto que valorar. El resultado de esas exploraciones suele ser un “estás muy verde“, que además de no aportar nada significativo, hace pensar a la mujer que algo va mal, que no va a poder ponerse de parto ella sola, o “estás con 1cm de dilatación” que tampoco informa nada de nada… porque no es indicativo de que el parto vaya a ser inminente, una embarazada puede estar semanas con 1cm de dilatación al final del embarazo, indica que el cuello está madurando de cara al parto, pero ni la que tiene en monitores 1cm va a parir próximamente, ni la que está “muy verde” va a tardar en comenzar con contracciones fuertes y regulares, es decir, esa información no predice nada. ¿Para qué explorar entonces? Por supuesto aquí la exploración también es decisión tuya, si te la ofrecen, pregunta para qué es útil esa información. Si te dicen que es para ver cómo vas… ¿en serio piensas que si estuvieras ya de parto no lo ibas a saber? Ya os hablé en otro post sobre la maniobra de Hamilton, que a veces realizan aprovechando esta exploración. Es un método de inducción, si te la realizan, además de informarte y pedirte consentimiento, debe existir obligatoriamente un motivo clínico determinado por el cual sea recomendable en tu caso aplicar una inducción, si no… es mala praxis. Si estás en esa situación, ha de ser una intervención a valorar porque en tu caso podría tener beneficios. Si no… te expones a unos riesgos sin beneficio alguno.

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4 comments

  1. ¡Y yo con estas barbas! says:

    ¡Hola Jadeeeee! Creo que ya no me va a hacer falta (aunque nunca se sabe, jeje) asimilar y aplicar este tipo de información, pero pese a todo, no puedo evitar continuar leyéndote enganchado con toda mi fascinación, querida. Tus post siguen siendo tan hipnóticos, como útiles y necesarios.
    ¡Besazooooo!

  2. Diana says:

    Siempre es un gusto leerte porque das tanta información… a mi me colaron la Hamilton y hasta que no me la hicieron no me di cuenta de lo tonta que fui. Porque a partir de ahí me fastidiaron pero bien, da mucha rabia que sigan existiendo profesionales que te la cuelen. Y el día que me tocó a mi me consta que esa persona se lo hizo a casi todas las que pasaban por sus manos.

    • Matronaonline says:

      Muchas gracias por tus palabras! Si te sirve de consuelo (que menudo consuelo… pero es así de triste) incluso a mí me la intentaron colar. No comprendo esa necesidad de algunos profesionales de decidir por las mujeres, más aún cuando en la mayoría de ocasiones en las que se realiza ni si quiera hay indicación :(

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